防粘连造口旁疝补片在腹腔镜造口旁疝修补术中的应用体会

(附70例报告)

朱熠林　陈　杰　曹金鑫　刘雨辰　邹振玉　王明刚

(首都医科大学附属北京朝阳医院ꎬ北京ꎬ１０００４３)

　【摘要】

目的:探讨腹腔镜造口旁疝修补术中应用防粘连造口旁疝补片的临床效果与价值

方法:回顾分析2014年１月至2017年12月应用防粘连造口旁疝补片为70例患者行腹腔镜造口疝修补术的临床资料　分析患者疝环大小、手术时间、肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症发生情况。

结果:70例患者均顺利完成手术ꎬ疝环大小６.５(４~１２)ｃｍ×４.７(２~８)ｃｍꎬ手术时间７８(６０~９０)ｍｉｎ 术后肠道功能恢复时间２(１~５)ｄ 术后住院８(４~１４)ｄꎮ 术后随访３０(３~５４)个月　术后并发症发生率为血清肿４.３％(３ 例) 感染１.４％(１ 例) 慢性疼痛１.４％(１ 例) 无血肿、复发、造口狭窄、造口脱垂情况发生。

结论:对于疝环较小的患者腹腔镜下应用防粘连造口旁疝补片修补造口旁疝效果较理想手术安全临床应用价值肯定

【关键词】　造口旁疝　疝修补术　腹腔镜检查　补片

造口疝是腹壁永久造口术后常见的并发症ꎬ其发生率与随访时间、疝类型及患者特征甚至造口疝的定义相关[１] ꎬ目前尚无具体发生率的报告ꎬ相关文献显示ꎬ回肠造口疝发生率为16％~ 28％ [2-3] ꎬ结肠造口疝发生率为30％~46％[4-5] ꎬ长期系统评价显示造口疝发生率最高达58％[6] ꎮ 造口疝一经发现ꎬ不建议等待观察ꎬ应尽早处理ꎬ而手术是目前可靠、有效的治疗方式[7] ꎮ 不同的手术修补方法效果不同ꎬ单纯修补及造口移位复发率较高ꎬ因此主要应用于急诊嵌顿性造口疝手术或腹壁存在感染的患者ꎬ而对于择期手术的患者ꎬ目前主流方式是采用人工材料修补ꎬ常用术式包括Keyhole 术、Sugarbaker 术、Sandwich 术等[8] ꎬ不同手术方式所使用的补片亦不尽相同ꎮ 防粘连造口旁疝补片以其独有的“围脖”设计ꎬ可有效避免复发等并发症[9] ꎬ现回顾分析我科应用防粘连造口旁疝补片为70例患者行腹腔镜造口旁疝修补术的临床资料ꎬ将结果报道如下ꎮ

１　资料与方法

１.１　临床资料　回顾分析2014年1月至2017年12月首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科收治的70例择期原发性造口疝患者的临床资料ꎬ其中65例为结肠造口旁疝患者ꎬ5例回肠造口旁疝(回肠代膀胱)患者ꎻ男31例ꎬ女39例ꎻ中位年龄62(５３~７３)岁ꎬ中位体重指数24.8(22.2~28.2)kg/m２ꎮ 统计患者ASA分级ꎬ并根据Ｒｕｂｉｎ 造口分型[10] 将患者分型ꎬⅠ型:真性造口旁疝比例ꎻⅡ型:腹壁间位疝3例ꎻⅢ型:皮下脱垂１ 例ꎻⅣ型:假疝(与侧腹壁功能不全或去神经支配有关)0例ꎮ 见表１ꎮ

１.２　手术方法　采用全身麻醉ꎬ分步骤进行术区消毒ꎬ即无菌纱布覆盖造口后先消毒腹部手术区域ꎬ再消毒造口周围区域ꎬ酒精脱碘后应用无菌造口袋覆盖隔离造口ꎮ 建立气腹后探查腹腔ꎬ分离腹腔、疝环处粘连ꎬ确认造口位置后测量疝环大小ꎬ并探查是否合并造口脱垂ꎮ 游离造口肠管ꎬ将脱垂于第二腹腔的造口肠管充分游离后ꎬ用PDS-Ⅱ自腹壁外关闭疝环缺损后ꎬ置入防粘连造口旁疝补片ꎬ自中间将补片裁剪至中心区以便补片套入造口肠管ꎬ套入肠管后用钉枪将补片固定于腹壁上ꎬ应用３/０ 薇乔线间断缝合“围脖”ꎮ 手术过程见图１~图７ꎮ 再次探查腹腔ꎬ放置腹腔引流管ꎮ

１.３　术后随访

术后１ 周复查腹部CT术后1个月、3个月、1年采用门诊复诊方式随访ꎬ此后采用电话随访ꎬ随访截止日期为2018年6月ꎮ

２　结　果

70例患者均顺利完成手术ꎬ疝环大小为6.5(4~12)cm×４.７(2~8) cm中位手术时间78(60~90)minꎬ术后肠道功能恢复时间(以造口袋内充满气体为标准)为２(1~5)ｄ术后中位住院时间8(4~14)ｄꎮ 随访30(3~54)个月ꎮ 术后并发血清肿3例(4.3％)ꎬ慢性疼痛1例(1.4％)ꎬ感染1例(1.4％)ꎬ经二次手术证实为肠瘘ꎬ取出补片并重作回肠代膀胱ꎬ仍出现持续尿瘘ꎬ转泌尿科行肾穿刺造瘘后回肠代膀胱瘘口愈合ꎮ 随访期间ꎬ均无血肿、复发、造口狭窄、造口脱垂情况发生ꎬ无一例发生手术相关死亡ꎮ

３　讨　论

完全腹腔镜下腹壁造口旁疝人工材料修补术主要包括Ｋｅｙｈｏｌｅ 术式、Ｓｕｇａｒｂａｋｅｒ 术式、Ｓａｎｄｗｉｃｈ 术式及以上述三种术式为基础的改良版本[１１￣１２] ꎮ 但

由于腹腔镜下关闭疝环存在一定的技术难度ꎬ有术后复发的可能ꎮ 相关研究表明[１３￣１５] ꎬ不同术式的复发率不尽相同ꎬ腹腔镜Ｓｕｇａｒｂａｋｅｒ 术、Ｋｅｙｈｏｌｅ 术、Ｓａｎｄｗｉｃｈ 术的复发率分别为１１.６％、３４.６％与２.１％ꎮ由此可见ꎬＫｅｙｈｏｌｅ 术的复发率相对较高ꎬ为此ꎬ由聚偏二氟乙烯(ｐｏｌｙｖｉｎｙｌｉｄｅｎｅ ｆｌｕｏｒｉｄｅꎬＰＶＤＦ)、轻量聚丙烯编制而成的防粘连造口旁疝补片是一个全新的选择ꎬＰＶＤＦ 是一种惰性材料ꎬ被用作缝合材料已有很长一段时间ꎮ 长期稳定性甚至比聚丙烯更好[１６] ꎮ

而且PVDF引起的炎症反应较膨化聚四氟乙烯＋聚丙烯的补片更轻微ꎻ防粘连性也明显优于膨化聚四氟乙烯＋聚丙烯的补片[16-17] ꎮ 而PVDF 另一优势在于更低的挛缩率ꎮ 膨化聚四氟乙烯＋聚丙烯的补片挛缩率可达50％ꎬ 而PVDF补片的挛缩率仅为19％[17-19] ꎮ PVDF补片的抗感染能力也明显优于聚丙烯补片[14] ꎮ 总结防粘连造口旁疝补片的特点主要包括:(１)由于其置入腹腔的特性ꎬ补片聚丙烯面向腹壁ꎬ使补片有效地固定于腹壁ꎬ而PVDF面向腹腔ꎬ能有效防止腹腔内粘连ꎻ(２)补片整体有一定弹性ꎬ腹壁顺应性好ꎬ术后更加舒适ꎻ(３)中间“围脖”设计是其特色ꎬ钥匙孔处的一体化设计可有效降低复发率ꎻ(４)“围脖”内侧聚丙烯可有效抓住造瘘肠管ꎬ防止其脱垂ꎮ本研究中造口旁疝均全程在腹腔镜下完成手术ꎬ且观察孔与操作孔距造口较远ꎬ因此只要消毒得当ꎬ可视为相对清洁手术ꎮ 术后发生切口、腹腔及皮下感染的几率较低ꎮ 由于无需处理原造口ꎬ因此出现造口回缩、狭窄等并发症的几率较低ꎬ腹腔内游离造瘘肠管时需注意避免损伤造瘘肠管肠系膜血管ꎬ从而有效避免肠管缺血ꎮ 关闭疝环的松紧程度以通过一指尖为宜ꎮ 有学者认为完全腹腔镜下缝合疝环并将其满意关闭是较为困难的ꎬ担心造口肠管而不敢关闭疝环ꎬ从而直接使用补片修补ꎻ笔者认为这并不可取ꎮ 本研究中能完成完全腹腔镜修补的病例ꎬ疝环缺损均较小ꎬ因此对病例应谨慎选择ꎬ直径超过10ｃｍ 的造口疝ꎬ笔者不建议采用上述方法修补ꎮ完全腹腔镜修补术式对疝囊的处理较少ꎬ对于第二腹腔较大的患者ꎬ出现血清肿的可能性增加ꎮ 本研究中70例患者中３ 例出现血清肿ꎬ而这３ 例患者的第二腹腔容积均超过原腹腔容积的15％ꎬ且均采用Ｖ-loc 线关闭疝环ꎬ只通过术后佩戴腹带的方式挤压第二腹腔防止积液出现ꎬ效果不理想ꎮ 因此对于第二腹腔较大的患者ꎬ应尽量选择腹壁缝合器带线方式关闭疝环ꎬ此种方法可有效压缩第二腹腔ꎬ减少术后积液的发生ꎬ但操作过程中必须远离造瘘肠管ꎬ如穿刺时难以避免损伤ꎬ可选择倒刺线缝合关闭疝环ꎬ但应在第二腹腔内留置引流管ꎮ

本研究中术后１ 例出现感染ꎬ为回肠代膀胱术后回肠造口患者ꎬ患者造口疝术后6个月出现感染ꎬ术前肠道准备时发现肠内容物自造口流出ꎬ考虑小肠膀胱瘘ꎮ 再次手术时首先采用腹腔镜探查ꎬ发现有小肠粘连于补片“围脖”缝合处ꎬ小肠破损从而发生小肠膀胱瘘ꎬ考虑原因为补片缝合后聚丙烯成分外露ꎬ粘连并侵蚀小肠从而造成肠瘘ꎬ术中去除感染补片ꎬ切除破损肠管ꎬ原位重做造口后患者仍出现持续性尿瘘ꎬ转入泌尿科行肾造瘘后ꎬ尿瘘痊愈ꎮ 1例患者出现慢性疼痛症状ꎬ时间超过术后6个月ꎬ活动时间断性疼痛ꎬ行腹部CT 检查无明显异常ꎬ考虑与钉枪固定补片于腹壁时卡压神经相关ꎻ患者改用可吸收钉枪ꎬ慢性疼痛症状于术后2年消失ꎬ考虑可吸收钉枪吸收后神经卡压消失ꎮ 本组均无血肿、造口狭窄、造口脱垂、复发情况发生ꎬ疗效较肯定ꎮ

在并发症预防方面ꎬ笔者认为ꎬ腹腔镜下应用防粘连造口旁疝补片需将其剪开套入造瘘肠管再缝合ꎬ聚丙烯可能会自剪开缝合处暴露于腹腔ꎬ从而发生聚丙烯粘连肠管的一系列并发症ꎮ 因此ꎬ补片缝合处应进行防粘连处理ꎬ可选择人工防粘连膜缝合覆盖补片剪开处或应用三明治技术使用防粘连补片覆盖ꎮ

综上所述ꎬ腹腔镜下应用防粘连造口旁疝补片修补造口旁疝是安全、可靠、有效的ꎬ尤其疝环较小的患者ꎬ效果较为理想、安全ꎬ临床应用价值肯定ꎬ但尚需大样本前瞻性随机对照研究进一步证实ꎮ

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