摘自：中国妇产科临床杂志2019 年3 月 第20 卷 第2 期
作者：刘天航 孙秀丽
【摘要】 中盆腔缺陷引起的子宫/穹隆脱垂是盆腔器官脱垂（POP）中的常见类型，且中盆腔修复是否到位与POP术后复发率密切相关。因此中盆腔缺陷的修复是盆底器官脱垂重建手术中的关键步骤。多年来骶骨固定术被称为中盆腔缺陷的金标准手术，但其存在操作较困难、术后排便障碍常见等问题。髂耻韧带悬吊术作为一种新的手术方式治疗中盆腔缺陷，相对于骶骨固定术，具有操作简便、并发症少等优势。但作为一种新的术式其临床效果尚有待长期的随访观察。本文对该术式及目前的国际相关研究做一综述。
【关键词】 盆腔脏器脱垂；骶骨固定术；髂耻韧带悬吊术；排便困难
中盆腔缺陷和前盆腔缺陷是盆腔器官脱垂（pelvic organprolapse, POP）中最为常见的缺陷类型，且POP 修复手术中顶端的修复至关重要[1]。在临床实践中，中盆腔修复不到位往往是复发的关键因素。目前常用的手术方式主要有骶棘韧带悬吊术、高位骶韧带固定术和骶骨固定术[2-3] 等。
因骶骨固定术具有复发率低、更符合阴道生理轴向等优势，近年来被广泛应用于中盆腔缺陷手术[2,4]。与开腹手术相比，腹腔镜手术和机器人辅助手术可以避免大腹部切口并减少肠道影响，一定程度上可以减少术后疼痛和缩短恢复时间；因此，腹腔镜下骶骨固定术被认为是中盆腔缺陷的金标准术式[5-8]。但随着临床实践的增加，骶骨固定术的一些局限也逐渐暴露。因此临床医生们也在寻求更简便、更安全以及更少副作用的手术方法。近年来一些新的针对中盆腔缺陷的手术方式不断有报道，其中髂耻韧带悬吊术最受瞩目。本文针对髂耻韧带悬吊术的手术方法及临床应用做一总结介绍。
一、髂耻韧带术式的背景及发展
骶骨固定术是目前公认治疗中盆腔缺陷的“金标准”手术方式，但该手术方式仍然存在一些问题，如操作较困难、学习曲线长以及术中及术后的可能的并发症及功能障碍等，其中最常报道的并发症包括排便障碍和压力性尿失禁（SUI）以及骶前血管损伤引起的出血。有研究表明，大约0.1％~5％的骶骨固定术术后报道有肠梗阻或排便困难[9]。究其原因，放置在骶骨前方和阴道之间的网状补片可使骨盆变窄，另外网片紧邻乙状结肠及直肠放置，可能导致肠壁水肿、粘连及蠕动差等，这些因素共同作用可引起排便障碍及慢性盆腔疼痛。而最令人担忧的并发症还是骶前血管破裂出血，一旦发生较难控制，甚至可能危及患者生命安全[10]。此外，为了实现重建阴道的生理轴，骶骨锚定点一般定位在第二骶椎的水平，但是这里前纵韧带结构通常较薄，手术操作有可能穿透骨膜，有诱发骨膜炎的风险[11]。肥胖是POP的重要发病因素之一[12]，但肥胖会增加腹腔镜下骶骨固定术的难度。
鉴于上述腹腔镜下骶骨固定术的局限性，2007年，Banerjee等[12]为肥胖患者率先提出了一种新的腹腔镜下治疗中盆腔缺陷的手术方法——髂耻韧带悬吊术。此术式应用补片将顶端（穹隆或宫颈）结构固定于双侧髂髂韧带的外侧部分，模拟子宫圆韧带对中盆腔起悬吊作用。髂耻韧带是腔隙韧带沿耻骨方向延伸的一部分，其强度比骶棘韧带和盆筋膜腱弓坚韧，结构坚固并且能良好地承受重力，且有足够的空间用于缝合。该韧带位于第二骶椎（S2）水平，这也是重建手术恢复阴道生理轴的最佳水平[8]。一些专家认为，与骶骨固定术相比，髂耻韧带固定术有诸多优点：（1）手术操作简单，学习曲线短；（2）不会缩窄骨盆容积，因此不易发生术后肛肠及下尿路功能异常；（3）髂耻韧带强壮，因此脱垂修复后的术后复发率低；（4）符合阴道的生理轴向；（5）远离输尿管，乙状结肠和骶前静脉，手术副作用少，更安全[8]。不过需要注意的是，虽然该术式较早即有报道，但临床应用不多，引入我国也仅不到一年时间，因此关于其临床应用及疗效还有许多需要值得商榷的方面。
二、髂耻韧带手术步骤简介
Banerjee 等[12] 将手术分为六个步骤，现简介如下。
第一步：患者取膀胱截石位，行全身麻醉及相应术前准备；第二步：腹腔镜准备。行脐下缘的切口置入腹腔监视镜。两侧髂前上棘下方内侧2~4cm 处取穿刺操作口。耻骨联合上方2~3cm处取穿刺操作口；第三步：解剖分离。确定子宫右圆韧带的外侧部分。该部位是由髂外血管和闭孔神经围成的约4cm2区域的解剖学标志。利用耻骨联合上方切口进行韧带的分离：钝性分离腹壁软组织，推开髂外血管，见到髂髂韧带并小心游离至闭孔神经区域。在左侧重复该过程；第四步：阴道顶端/ 宫颈准备。确定并游离了髂髂韧带后，沿着耻骨梳的生理轴和宫颈端或阴道顶点之间钝锐性分离腹膜。Banerjee等[12]和Alkatout等[13]倾向于固定在宫颈上，因为宫颈部坚韧的前后缘为固定提供了良好的条件。接受全子宫切除术的患者则可直接行阴道顶端固定；第五步：补片固定。将网片通过每侧各两针单纯间断缝合固定至两侧髂耻韧带。将阴道顶端或宫颈部抬高至预期的无张力位置，并用2~4针间断缝合固定到网片的中部。如果网片过长，则应在右侧韧带固定前裁短网片。如果网片过短，则应该加用第二张网片，以保证无张力修复；第六步：关腹。
三、新术式的效果评价
2013 年，Noé 等[11] 对比了44例髂耻韧带悬吊术和40例骶骨固定术患者的短期随访结果：两组患者在身体质量指数（BMI）、平均年龄、平均住院日、术后便秘发生率等方面均无明显差异，均无严重的手术并发症，但在平均手术时长（43.1min vs 52.1min）和术中失血量（4.6ml vs15.3 ml）方面髂耻韧带悬吊术组明显优于骶骨固定术组（P<0.001）。
随后Noé 等[14] 又进行了一项关于髂耻韧带悬吊术和骶骨固定术的前瞻性随机临床实验的研究并对患者进行了中期随访，髂耻韧带悬吊组随访时间12~35个月（平均21.8个月），骶骨固定术组随访时间12~37个月（平均19.5个月），结果显示术后新发排便障碍髂耻韧带悬吊术组明显低于骶骨固定组（0％vs19.5％，P＜0.01）。两组术后新发压力性尿失禁发生率为无显著差异（4.8％vs4.9％，P＞0.05）。术后直肠膨出的发生率两组相似（9.5％vs9.8％，P＞0.05）。在髂耻韧带悬吊术组无新发的阴道旁缺损，而骶前固定组术后阴道旁缺损发生率达12.5％。顶端缺陷复发率髂耻韧带悬吊术组低于骶前固定术组，但无统计学意义（2.3％vs9.8％，P＞ 0.05）。两组人群术后膀胱脱垂和直肠脱垂的复发率未发现显著差异。
Biler 等[15] 对68 例经腹骶骨阴道固定术、14 例腹腔镜下骶骨阴道固定术和28 例腹腔镜下髂耻韧带悬吊术进行了比较分析，指出腹腔镜下髂耻韧带悬吊术的平均手术时间（74.9min）明显低于其他两组（P＜0.01），但围手术期手术并发症等与其他两组无明显区别。
由于髂耻韧带较前纵韧带更易缝合，有学者提出通过简化髂耻韧带缝合步骤以缩短手术时间。Sauerwald等[16]在2015年提出对髂耻韧带悬吊术的术中缝合方式进行了研究和改进。其在8具平均年龄为75岁的老年女性尸体的骨盆上进行了33 次缝合实验后指出，修补质量和术后固定强度的主要影响因素为手术医师所选择的补片类型，而非术点缝合方式。对于将补片固定于两侧髂耻韧带的缝合方式的选择，连续缝合较单纯缝合并无明显优势，两者所能承受的最大机械拉力差异无统计学意义（P＞0.05）。而且在间断缝合中，缝合一针和间断缝合两针对于整体的脱垂固定效果无明显差异（P＞0.05）。而使用单纯缝合由于简化了术中操作，可较连续缝合明显缩短手术时间。
鉴于POP除了解剖学移位以外，还同时影响生理功能，因此POP术后的生活质量和性功能恢复也受到广泛关注[17-18]。有研究报道，37%~64％ 到妇科泌尿专科门诊就诊的妇女有性功能方面的问题[19]。女性性功能指数（FSFI）是目前评估女性性功能的主流评价体系[20-21]。Tahaoglu等[19] 研究表明，髂耻韧带悬吊术可以提升术后生活质量和性功能，其在2018年报道了22例髂耻韧带悬吊术的术后随访，除发现短期随访与Noé 等[11] 的结果相似外，对于患者性功能也进行了随访，表明术后性功能指数由术前的（17.21± 3.1）分提升至（23.63±4.67）分（P＜0.01)，但由于其< 26.55分，仍报告为性功能障碍。
四、展望
多年来，腹腔镜下骶骨固定术一直被视为中盆腔缺陷修复的最佳手术方式[22]。许多研究显示骶前固定是重建阴道生理轴的最适当方法，但是骶骨固定术后排便障碍和压力性尿失禁（SUI）较为常见。其术后排便障碍经常被低估；在经腹骶骨固定术和腹腔镜骶骨固定术的研究中，也常常报告有关出血，便秘和慢性疼痛的问题[9-10]。而与骶前固定术相比，髂耻韧带悬吊术操作则相对简单，且副作用更少，为外科医生提供了一个新的选择。
但是目前髂耻韧带悬吊术的研究仍有一些局限需要突破和改进。最突出的是该术式对于同时合并阴道前后壁脱垂的患者可能需要加行阴道前后壁修补术。另外，该术式虽然较骶前固定术明显降低了术后的排便困难症状，较术前提升了性功能评分，但是其最终术后性功能评分等方面仍欠理想。
目前髂耻韧带悬吊术的研究仍主要局限于西方白人妇女人群中，缺少对于亚洲妇女的多中心研究以验证种族差异对于该术式的影响。同时由于该手术方式临床应用时间较短，目前尚未见术后长期的随访结果，因此其能否成为中盆腔缺陷治疗的新标准术式仍需进一步研究和观察。