单孔腹腔镜下造口旁疝修补术1例报告

丁锐，姚琪远，陈浩，花荣，何凯，武振

常规的腹腔镜下造口旁疝修补术一般采用一个12mm切口和两个5mm 切口。笔者于2010-03-17应用单孔腔镜手术（laparoendoscopic single site surgery, LESS）顺利完成造口旁疝补片修补术1例。报告如下。

病人女性，59岁。经腹会阴直肠癌根治术后22年，发现造口旁疝4年，近半年来反复出现肠梗阻症状。查体发现左下腹人工肛门旁质软肿物，可部分回纳，腹部CT检查显示造口缺损约4cm×4cm，疝内容物为小肠。诊断为造口旁疝，经病人知情同意后，拟行单孔腹腔镜下造口旁疝修补术。术前常规检查无异常，清洁肠道准备，预防性应用抗生素。

采用气管插管全身麻醉，平卧位。取右上腹腋前线肋缘下3 指处做1cm 长的切口，用可视穿刺套管在腹腔镜监视下进腹，充入CO2 气体，压力12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。检查腹腔内粘连情况，判断可行LESS 后，扩大切口至2cm，从切口放入单孔装置（图1），该装置由弹性聚合物制成，内有四孔。最下方孔道接气腹管，上方三孔分别置入1 只专用12mm 套管，2 只5 mm 套管，作为操作通道（图2）。置入10mm 30̊镜头，探查见大网膜和部分小肠粘连于原手术切口下方和疝环周围，疝内容物为部分大网膜和小肠。用超声刀和剪刀锐性分离粘连，显露疝环和造口肠管，完全回纳疝内容物。在助手手指插入造口指引下，游离造口肠管至其皮肤开口处。注意避免肠管的损伤。测量疝环约5cm×4cm。关闭气腹，转开放手术。在造口黏膜与皮肤交界处环形切开皮肤，将造口肠管完全游离并拉出，消毒造口肠管及其周围皮肤和切口，及时用无菌手套封闭造口端，以避免污染。将Dynamesh-IPST®（FEG-Textiltechnik，Aachen，Germany）15cm×15cm 规格的补片从造口肠管套入，置入腹腔并展平，注意将防粘连面朝向腹腔。用1-0 PDS-II 线间断缝合关闭部分疝环，使疝环缩小至仅容造口肠管，用3-0 可吸收线间断缝合造口肠管与腹壁（即疝环）8 针。重新建立气腹，改为腹腔镜操作，调整好补片位置，尤其将补片袖套状部分套好造口肠管，用螺旋钉（ProTack™，COVIDIEN）每间隔1.0~1.5cm 距离在补片边缘及疝环周围各钉合固定一圈。检查无出血后，拔出LESS装置，关闭切口。开放手术下将多余的造口肠管切除，疝囊内以可吸收线部分缝合关闭以消灭死腔，于原位重造人工肛门（图3）。手术时间115min。术后未放置引流管，无出血、感染、浆液肿或肠瘘等并发症发生，切口愈合良好。术后第3 天排气、进食半流饮食，术后第6 天出院，术后1~4h 疼痛VAS评分为1~2 分，随访1 个月无复发及其他并发症出现。

讨论LESS 应用于造口旁疝的适应证和禁忌证同常规腹腔镜手术［1］。腹腔镜造口旁疝修补术是一种较为复杂的手术，改为LESS 后对医生技术要求更高。腹腔粘连的分离是手术的难点之一，严重的、致密的粘连将增加手术难度甚至无法在腹腔镜下完成手术，因此腹腔粘连程度的判断是能否行LESS 的关键。本例手术笔者采用先腹腔镜探查，发现腹腔粘连程度不严重，多为疏松粘连，估计可行LESS 后再扩大切口。

在LESS 中遇到的问题有：（1）单孔手术时器械之间的角度小，几乎为平行状态，给术者带来困扰。但造口旁疝手术过程中无血管游离、缝合打结等动作，在分离粘连时左手器械向下牵拉肠管或网膜组织，右手器械锐性分离，平行时也能操作，因此平行效应所造成的困难并不如其他

LESS 明显。（2）器械和光源线的互相干扰其原因大多是因为器械非常靠近，长度一样，在套管同一平面、同一深度进行操作所致。采用30̊镜头将光源线朝向下方，而器械手柄朝向上方，可以减少相互的影响。另外，建议使用脚控操作超声刀，这样可避免手控操作时的干扰。（3）单孔装置进气缓慢，应尽量减少电凝，以免电凝烟雾的排放增加手术时间。（4）LESS 的切口是被切开而非撑开，因此仔细的切口缝合很重要，以免穿刺孔疝的发生。

如有肠管损伤时由于器械的平行效应很难在LESS 下完成肠管修补。但本例手术采用腔镜与开放结合的方式进行，如有肠管损伤可以在开放造口后直接缝合损伤的肠管。这样的手术方案设计其优点是可以使用新型防粘连材料Dynamesh-IPST®补片（图4），该补片当中预先热成型一个袖套状孔洞，向腹腔侧延长2cm 以包裹肠管，可以很好地解决补片与造口肠管的衔接问题，减少复发。该补片孔径大，耐受污染的能力较e-PTFE 材质的补片强，可以在造口开放情况下使用［2］。当然术中避免损伤肠管，腔镜下尽可能多地游离造口肠管以缩短开放下分离造口肠管的时间，造口开放后及时消毒和保护造口对减少污染也很重要。另一个优点是切除原本堆积在疝囊内多余的结肠，可以使术后造口外观效果最佳。

近来的文献将腹腔镜造口旁疝修补术和传统的开腹手术相比，得出的结论是腹腔镜造口旁疝修补术具有创伤小、并发症少、术后恢复快和复发率低的优点［3］。在此基础上LESS 采用更少的切口，疼痛轻，恢复快，降低与穿刺相关的并发症发生率［4］。我们相信随着单孔手术器械的开发和改善，单孔腔镜手术开展的领域会更广。

【参考文献　略】

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