单中心造口旁疝10 年诊治经验（附220 例报告）

李绍杰， 胡星辰， 黄磊， 陈革， 蔡昭， 唐健雄

(复旦大学附属华东医院普外科疝与腹壁外科治疗与培训中心，上海200040)

[摘要] 目的：分析造口旁疝临床特点及治疗。方法：回顾性分析2006 年1 月至2015 年12 月本中心220 例造口旁疝病人治疗的临床资料。结果：220 例病人均实施手术。平均手术时(132±29)(69~620) min。术后平均住院时间(7.1±1.6)(5~22) d，中位随访时间18(3~72)个月。近期并发症有切口感染16 例，切口血清肿23 例，肺部感染6 例，心力衰竭2 例，不全性肠梗阻11 例，造口肠管血运障碍2 例，肠管损伤2 例。1 例因术后合并肺部重症感染而死亡。随访发现造口旁疝复发26 例，造口脱垂2 例，造口狭窄9 例，肠梗阻16 例（11 例为复发），迟发型补片感染3 例，慢性疼痛11 例。结论：造口旁疝应积极手术治疗，不同的术式各有优劣，治疗方案需个体化选择。人工材料修补的方法安全，使用生物补片需慎重。

关键词：造口旁疝； 治疗； 并发症

造口旁疝是一类特殊的切口疝，主要由结肠或回肠造口部位发展而来。文献报道，造口旁疝在肠造口术后发生率可达50%[1-3]，目前是肠造口术后主要并发症之一。大部分病人都无需再次手术治疗，但20%~30%的病人需手术治疗。手术指征有肠梗阻、急性疝嵌顿史、巨大的造口疝，非手术治疗失败，导致无法维持造口周围的密封致难以处理的皮炎、持续的疼痛以及影响造口护理。本中心近10 年手术治疗造口旁疝病人220 例，本研究拟对其临床资料进行总结分析。

资料与方法

一、一般资料

我院在2006 年1 月至2015 年12 月期间共收治220 例造口旁疝病人， 其中结肠造口旁疝204例， 回肠造口旁疝4 例， 回肠代膀胱造口旁疝12例。其中男131 例，女89 例，男女比例接近3誜2；平均年龄(71.7±3.4)(33~87) 岁。造口旁疝平均病程(32.3±6.2)个月（2 个月~20 余年）。平均体质量指数（body mass index, BMI）27.1±2.8，严重肥胖者（BMI>30）34例(15.5%)。术前合并心脏病45例，慢性阻塞性肺疾病11 例，糖尿病28 例，高血压67 例，泌尿系梗阻疾病24 例，免疫系统疾病1 例。按照美国麻醉医师学会(American Society of   Anesthesiologists,   ASA)分级，Ⅰ级34 例，Ⅱ级155 例，Ⅲ级31 例。既往有造口旁疝修补术史55 例，复发病人占25%，其中36 例有修补材料植入史，有2 次或更多疝修补者24 例。

二、术前处理

所有病人入院后完善术前检查， 包括血常规、肝肾功能及凝血功能、心肺功能等，并行全腹部CT检查，以明确疝的大小和位置、疝内容物、既往手术影响以及消化道梗阻情况。所有急诊入院病人有疝外科医师诊治，临床判断无绞窄疝的病人给予镇静止痛等治疗进一步采取手法回纳。急诊疝嵌顿入院62 例，其中28 例在入院4 h 内因无法手法还纳，有绞窄可能，急诊手术。另34 例病人全部或部分手法回纳，判断暂无绞窄疝可能，密切观察腹部体征后在24~96 h 内限期手术治疗。所有病人术前半小时给予抗生素预防感染治疗。178 例门诊入院病人，术前完善检查、纠正内科合并症。术前3 d 开始严格的肠道清洁准备，腹部加压包扎。术前常规留置胃管及导尿管。

三、手术方法

病人均采用全身麻醉，分步骤术野消毒[4]。先消毒造口区域，以皮肤黏贴纸封闭造口；再行腹部手术区域消毒， 用消毒巾行腹腔镜操作区域和造口隔离。

本研究采用4 种手术方式进行修补，分别是开放腹腔内放置补片(intraperitoneal onlay   mesh, IPOM) 的Keyhole 手术、IPOM 的Sugarbaker 手术、Lap-Re-Do 手术和单纯缝合手术。在220 例病人中，开放Keyhole 手术85 例（包括15 例急诊手术），开放Sugarbaker 手术21 例（包括12 例回肠代膀胱造口旁疝），Lap-Re-Do 手术101 例，单纯缝合修补13例（均为急诊手术）。

28 例急诊手术病人分别采用单纯缝合修补13例和Keyhole 手术15 例， 其中13 例Keyhole 手术使用人脱细胞真皮补片（清源伟业） 或生物补片（Cook）进行修补加强，2 例采用造口旁疝专用补片（Dynamesh IPST）[5]进行修补。择期手术修补均采用补片植入。根据术式的不同，Keyhole 手术采用造口旁疝专业补片8001 或8003（膨化聚四氟乙烯e-PTFE 和聚丙烯复合补片）(巴德）、Proceed 补片(强生）；Sugarbaker 手术采用防粘连复合补片（膨化聚四氟乙烯e-PTFE 和聚丙烯复合补片）(巴德） 或Proceed 补片（强生）；Lap-Re-Do 手术均采用造口旁疝专用补片（DynameshIPST）。术中均采用1-0 或2-0 的单股不可吸收缝线，将腹部缺损关闭后再放置补片。补片固定多采取可吸收缝线或迟吸收缝线行腹壁全层悬吊，根据术式不同悬吊1~4 针，然后在补片边缘及造口肠管周围，使用钉枪每间隔1.5 cm 钉合固定补片。常规在疝囊内放置负压引流装置，腹腔引流管只用于局部渗出严重或术中行肠修补或切除者。所有101 例Lap-Re-Do 手术病人都在原位行造口重建， 另有3 例Keyhole 病人及1 例Sugarbaker病人将造口移位至右下腹或左上腹后行造口重建，原造口处缝合关闭。

四、术后处理

术后病人排气排便后逐步开放饮食。术后常规给予抗生素预防感染，一般应用5~7 d。术后观察引流管情况，<20 mL/d 可考虑拔除。肠切除吻合的病人待进食后再逐步退管拔除腹腔引流管。手术切口定期给予换药，密切观察，术后1 周拆线。开放手术>70 岁的年老病人留置减张缝线到术后2 周拆线。术后常规留置导尿管，锻炼膀胱功能后拔管。鼓励病人早期下床活动。术后腹带加压包扎至少3 个月。根据病人情况给予镇痛、营养支持治疗及对症处理。

五、统计方法

使用SPSS 16.0 统计软件进行分析。计量资料以均值±标准差表示，计数资料以率表示，行卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

根据术前体格检查、CT 检查以及术中检查对病人分型，按照2013 年欧洲疝协会（European   HerniaSociety, EHS)推荐分型[6]，Ⅰ型56 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型131 例，Ⅳ型26 例。平均手术时间(132±29)(69~620) min。术后平均住院天数(7.1±1.6)(5~22) d。住院期间，术后切口或造口旁感染16 例， 切口血清肿或脂肪液化23 例，肺部感染6 例，心脏衰竭2 例，排气延迟或伴有不全性肠梗阻11 例，造口肠管血运障碍2 例，经过保守治疗后均好转。2 例肠管损伤均二次手术探查、修补破损肠管后治愈。1 例ASA 3 级的急性嵌顿疝病人，急诊手术后第4 天出现肺部重症感染、呼吸功能衰竭而死亡。

急诊术后出现各类并发症11 例(39.3%)，包括切口感染、血清肿、肺部感染、肠梗阻以及肠管损伤。非急诊术后并发症51 例(26.6%)，显著低于急诊术后(P<0.05)。

术后208 例病人获得随访， 中位随访时间18(3~72)个月。随访1~3 年（不含3 年）151 例，3~5年40 例，>5 年17 例。

随访发现26 例病人复发，复发时间在术后2~72 个月，中位复发时间16 个月。各类分型复发率见表1，其中Ⅲ、Ⅳ型的复发率较高。不同术式的复发率也不尽相同（见表2），植入补片后的复发率显著低于单纯缝合的病人，Lap-Re-Do 手术在3 种补片植入手术中最低，低于其他术式。使用高分子合成补片的病人复发18 例，复发率9.3%（18/194），使用生物补片复发2 例，复发率15.4%（2/13），生物补片复发率虽高于合成补片，但显著低于单纯缝合修[46.2%（6/13）](见表3)。此外，回肠代膀胱造口旁疝病人无复发。

除复发外， 还有2 例病人出现造口脱垂、9 例病人出现造口狭窄等造口相关并发症。16 例出现肠梗阻或严重便秘表现，其中11 例为复发病例。另有3 例出现迟发性补片感染，其中2 例合并肠漏，1例合并复发嵌顿，3 例均再次手术取出补片。11 例有手术区慢性疼痛或不适感，均给予热敷或止痛保守治疗，未取出植入物。

讨论

一、造口旁疝的手术时机造口旁疝的临床处理比较棘手。过去一般认为，仅20%~30%的造口旁疝病人需手术治疗。疾病早期往往未受重视，发展严重后又常合并各种并发症，如肠梗阻、反复难愈的皮炎，甚至肠坏死、感染性腹膜炎等。本研究220 例造口旁疝病人，有62 例因急性嵌顿入院，占28.2%，其中28 例采取手术治疗，急诊手术率达45.2%，急诊手术的风险及并发症明显高于择期手术（39.3%比26.6%，P<0.05）。造口旁疝由于其解剖和功能的特点，临床出现嵌顿可能性明显高于腹壁切口疝。所以笔者认为应根据实际情况， 在病人身体状况和经济条件允许的情况下，适当放宽手术指征，特别对于病情发展快、预期寿命长、有并发症倾向的病人。疝环大（疝环短径>3cm），症状轻，既往疝出物无嵌顿史，且平卧时疝内物可完全还纳者，可考虑在严密观察下（ 每3~6个月1 次）暂不手术；而全身情况差、晚期肿瘤及年老体弱的病人，则不宜手术治疗。

二、造口旁疝的手术方法

手术方式主要包括造口移位和不移位两种。前一种方法在造口移位后， 原位造口处行缝合修补，可在移位造口处，使用或不使用材料预防造口旁疝的发生。

不移位的手术方法包括传统缝合修补和人工材料修补。单纯筋膜缝合修补的技术有较高的复发率（46%-76%）[7]，但操作相对简单，同时可避免补片相关的并发症， 目前仅被推荐在急诊或疝环<3 cm的造口旁疝中使用。本研究有13 例急诊手术采用传统缝合筋膜修补的方法， 复发6 例， 复发率46.2%，基本与文献报道接近。

随着材料学的进步，出现多种手术方式。目前临床上常用方法包括Keyhole、Sugarbaker 手术、改良Sugarbaker 手术、Sandwich 手术以及Lap-Re-Do手术等。Keyhole 技术由Hansson 等［8］最先报道，该技术需将补片进行裁剪，预留供造口肠襻穿过的偏心孔隙，补片围绕造口肠管修补疝环。本研究有85例采用开放IPOM 的Keyhole 手术，13 例复发(15.3%)，比报道的略低（38%~44%）[9]，且后期易出现造口脱垂、造口狭窄、补片迟发感染等并发症。尤其是应用e-PTFE(膨化聚四氟乙烯)复合材料的预成形补片修补后， 有3 例出现肠漏和补片感染等，往往需再次手术取出补片，甚至造口移位，应给予重视。20 世纪80 年代，Sugarbaker[10]提出的IPOM修补方式，最早是一种开放式手术，术中造口肠管贴附固定于腹壁一侧，使用补片“桥形横跨”造口肠襻，并覆盖距疝环缺损边缘至少5 cm。2000 年，由Voitk [11]做出改良，用于腹腔镜造口旁疝修补。该种术式对补片有一定要求，补片透明或呈现网孔状可视，使固定更安全，对于结肠造口旁疝及回肠代膀胱造口旁疝均有良好的疗效， 本研究21 例采用开放IPOM 的Sugarbaker 手术修补， 仅2 例复发，复发率低于10%。有报道术后因造口肠管被补片覆盖，发生流出道梗阻、排便困难甚至肠梗阻的临床病例。Berger 等[12]提出“三明治”（Sandwich）法，可结合Keyhole 术式和Sugarbaker 术式两种技术的特点。该种术式可进一步降低复发率，但造口肠管置于两层补片之间，减慢肠蠕动，延长术后排气排便时间， 且需至少2 张防粘连补片以及固定装置，医疗费用昂贵，临床难以推广。本研究未采用该方法。2008 年，Berger[5]报道特殊设计的带有套筒装置的防粘连补片（PVDF）修补造口旁疝，后经姚琪远等[13]进一步改进后形成Lap-Re-Do 手术。该手术需腹腔镜手术分离和固定补片，然后开放手术原位或异位重做造口。该手术具有创伤小、恢复快的特点，明显减少造口脱垂和造口旁疝的复发， 减少迟发感染的发生，且最大程度恢复造口功能。近6 年来本中心开展101 例Lap-Re-Do 手术， 仅5 例复发(5.0%)，显著低于其他术式，并发症包括造口狭窄、手术区域慢性疼痛以及造口脱垂等，经过保守治疗后均能好转， 总体治疗效果满意。该术式需应用Dynamesh   IPST 造口旁疝专用补片修补， 术后近期可能增加造口相关并发症的发生率。

采用人工补片材料进行修补已成为目前治疗造口旁疝的主要手段，传统筋膜缝合仅在急诊手术或污染条件严重时采用。在术式选择上众说纷纭[14]，目前缺少大样本资料来说明不同手术的优劣，且不同手术方式之间也相互借鉴， 如Sandwich 手术结合Keyhole 和Sugarbaker 手术的特点， 而Lap-Re-Do 可被视作改良的Keyhole 手术。疝专科医师应根据病人病情、经济条件、手术条件以及个人经验来选择最合适的手术方式。

三、生物材料在造口旁疝中的应用

永久性合成材料有其固有的缺陷， 如慢性炎症、异物反应、僵硬以及补片感染等，因此，生物补片应运而生。尽管尚无大规模的优选性和安全性的报道，但过去十年，外科医师应用生物补片于原发疝和复发疝以及疝预防，特别在感染疝治疗中大量应用。造口旁疝由于造口肠管的存在，在所有疝疾病中是受污染可能性最高的， 其局部切口感染、造口感染的发生率明显高于切口疝。本研究切口及造口感染病例共16 例(7.3%)， 而迟发型补片感染3例， 均为人工合成补片引起， 总体感染率达到8.6%。因此造口旁疝是否可使用生物补片是目前讨论热点之一。

生物材料被认为具有更好的组织相容性、重塑性和耐受感染的能力。本研究共13 例急诊手术病人使用生物材料， 其中7 例使用人脱细胞真皮材料，6 例使用猪小肠黏膜下层材料。由于样本量太小，两组间无法进行统计学比较。发现使用生物补片的复发率，高于人工合成材料（15.4 %比9.3%，P＝0.04），但显著低于单纯缝合筋膜（15.4%比46.2%，P<0.01）； 生物补片的感染率也达到15.4%（2/13），甚至高于总体8.7%的感染率， 可能与急诊手术时创面大、局部污染情况严重有关。当然，近期有研究表明交联的生物补片有更高的感染率以及后期取出的可[15] ，这一结果颠覆了认为生物补片即使感染也无需取出的普遍观点，应予重视。

造口旁疝的防治是一项系统、细致、富有挑战性的工作，是普外科，尤其是疝外科领域的难点之一。目前的治疗手段无法覆盖所有的临床情况，需要疝外科专科医师全面掌握病情，并加以分析和判断，选择个体化治疗手段、最优化的方案进行诊治。如何应用不断发展的材料， 加强围手术期管理、改进病人术后生活质量， 得到最大疗效和社会效益，是疝外科医师努力的方向。

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